“병원비 많이 나왔는데, 환급 대상일까요?”
“내 소득 수준이면 환급 얼마나 받을 수 있을까요?”
최근 본인부담상한제 환급 신청이 한창이면서, 많은 분들이 **‘상한액 기준’**에 대해 궁금해하고 계십니다.
오늘은 2025년 기준으로 소득분위별 본인부담상한액이 어떻게 책정되는지,
그리고 본인의 환급 가능성과 예상 금액은 얼마인지 알 수 있는 방법까지 정리해드릴게요.
1. 본인부담상한제란?
본인부담상한제는 국민건강보험 가입자가 1년 동안 병원에서 부담한 의료비 중, 본인이 부담한 금액이 일정 상한을 초과할 경우 초과 금액을 돌려주는 제도입니다.
이때 기준이 되는 ‘상한액’은 누구나 동일한 것이 아닙니다.
가입자의 연간 소득 수준(소득분위)에 따라 차등 적용되기 때문에, 내가 어떤 분위에 속해 있는지에 따라 환급 받을 수 있는 금액도 달라지게 됩니다.
2. 2025년 소득분위별 본인부담상한액 기준표
아래는 2025년 기준으로 적용되는 소득분위(1~10분위)별 본인부담상한액입니다.
※ 참고: 실제 금액은 매년 물가상승률과 보험재정 상황 등을 반영해 일부 조정될 수 있습니다.
| 1분위 | 약 1,000만 원 이하 | 약 120만 원 내외 |
| 2분위 | 약 1,000만 ~ 1,500만 원 | 약 150만 원 |
| 3분위 | 약 1,500만 ~ 2,000만 원 | 약 180만 원 |
| 4분위 | 약 2,000만 ~ 2,500만 원 | 약 220만 원 |
| 5분위 | 약 2,500만 ~ 3,000만 원 | 약 250만 원 |
| 6분위 | 약 3,000만 ~ 3,500만 원 | 약 290만 원 |
| 7분위 | 약 3,500만 ~ 4,000만 원 | 약 320만 원 |
| 8분위 | 약 4,000만 ~ 5,000만 원 | 약 370만 원 |
| 9분위 | 약 5,000만 ~ 6,500만 원 | 약 420만 원 |
| 10분위 | 약 6,500만 원 이상 | 약 600만 원 이상 |
위 표는 실제 건강보험료 부과기준과 연계된 평균 소득 분위와 상한액 추정치입니다.
3. 본인의 소득분위는 어떻게 확인하나요?
“나는 몇 분위일까?”
이건 생각보다 간단히 확인할 수 있어요.
✔️ 국민건강보험공단 홈페이지
- 로그인 후, ‘보험료 납부내역’ 또는 ‘보험료 부과내역’을 확인하면 소득월액 기준 건강보험료 수준을 확인할 수 있습니다.
- 건강보험료 수준이 각 분위에 따라 책정되기 때문에, 보험료 금액이 곧 소득분위의 기준이 됩니다.
✔️ The건강보험 앱
- 앱 설치 후 로그인
- ‘보험료 조회’ 메뉴에서 내 건강보험료 및 부과 기준 확인 가능
- ‘예상 환급액’ 메뉴를 통해 본인의 예상 상한액도 함께 확인 가능
✔️ 고객센터 전화 문의 (1577-1000)
- 본인 확인 절차 후 상담원이 소득분위 및 상한액을 간단히 안내해줍니다.
- 특히 스마트폰이나 PC 사용이 익숙하지 않은 분들께 추천합니다.
4. 실제 사례로 이해하는 본인부담상한액
🧑🦳 김OO (65세, 소득 1분위, 의료비 400만 원 지출)
- 본인부담상한액: 120만 원
- 초과액 280만 원 전액 환급 대상 → 신청 완료 후 환급 완료
👩💼 박OO (40세, 소득 8분위, 의료비 500만 원 지출)
- 본인부담상한액: 약 370만 원
- 초과액 130만 원 환급 예정
단, 여기서 ‘본인부담금’은 ‘총 진료비’가 아닌 **건강보험이 적용된 금액의 일부(본인부담분)**만 해당합니다.
또한 비급여 항목(성형, 상급병실, 도수치료 등)은 제외됩니다.
5. 소득이 낮을수록 더 많은 환급을 받는 이유는?
본인부담상한제는 단순한 의료비 환급이 아닌, ‘소득 재분배 성격’을 가진 건강보험의 핵심 제도입니다.
즉, 의료비 부담이 큰 저소득층을 보다 두텁게 보호하고자 소득이 낮을수록 상한액이 낮게 설정되어 있습니다.
이 때문에 1분위~4분위에 속한 분들은 비교적 적은 진료비 지출로도 환급 대상이 될 가능성이 높습니다.
6. 상한액 초과 여부는 이렇게 판단하세요
- 한 해 동안의 본인부담 진료비 총합을 확인합니다.
- 본인의 소득분위에 따른 상한액과 비교합니다.
- 초과했다면 환급 대상, 미달했다면 해당되지 않습니다.
참고: 진료비 영수증만으로는 확인이 어렵고, ‘공단 기준 진료비 정산’이 필요합니다.
그래서 대부분은 다음 해 8~9월에 공단에서 자동 정산 후 환급 대상 안내를 발송합니다.
7. 내 환급 가능성, 지금 바로 확인하세요!
지금 본인의 상한액을 확인하고, 2024년에 지출한 의료비가 많았던 분들은 꼭 체크해보세요.
혹시 이미 대상인데 신청을 안 하고 있다면, 그 돈은 그대로 공단에 남아 있게 됩니다.
놓치면 안 되는 내 돈!
지금 'The건강보험' 앱 또는 홈페이지에 접속해 확인해보세요.
8. 마무리 요약
- 본인부담상한제는 소득분위에 따라 상한액이 달라집니다.
- 2025년 기준, 1분위는 약 120만 원, 10분위는 약 600만 원 이상으로 설정
- 본인의 건강보험료 납부액으로 분위 확인 가능
- 상한액 초과 시 초과금 전액 환급 대상
- 환급 여부는 앱, 홈페이지, 고객센터에서 확인 가능
2025년 지금, 병원비 때문에 고민 많았던 지난해를 되돌아보며, 내가 받을 수 있는 환급금은 없는지 꼭 확인해보세요. 이건 제도가 주는 선물이자, 여러분이 당연히 돌려받아야 할 권리입니다.